HMO vs. PPO
Share
organizacija zdravstvenog održavanja, ili HMO, pokriva samo medicinske troškove pretplatnika kad posjete zdravstvene djelatnike koji su dio HMO-ove mreže. Preferirane organizacije davatelja, ili ppos, daju svojim pretplatnicima veću slobodu da posjećuju liječnike i bolnice izvan mreže, ali imaju veću vjerojatnost da će dosljedno pokriti troškove kada pretplatnici posjete PPO-ove preferirani, liječnici i bolnice u mreži.
PPO mreže često su mnogo veće od HMO mreža, pa je vjerojatnije da će specijalistički pružatelj kojeg pacijent želi vidjeti biti dio PPO mreže. HMO planovi su uglavnom jeftiniji od PPO planova, ali
Sadržaj: HMO vs PPO
- 1 Kako djeluju HMO i PPO
- 2 Fleksibilnost
- 3 usluge obuhvaćene
- 3.1 Propisi
- 3.2 Zubna i vizualna njega
- 4 HMO vs. PPO Wait Times
- 5 Trošak
- 6 Pružatelji usluga
- 7 Popularnost
- 8 vrsta HMO i PPO
- 8.1 Vrste HMO planova
- 8.2 Vrste PPO planova
- 9 Reference
Kako djeluju HMO i PPO
U Sjedinjenim Državama zdravstveni osiguratelji imaju mreže zdravstvenih osiguranika s kojima imaju posebne ugovore. Osiguratelji pristaju potaknuti pretplatnike da vide određene davatelje u zamjenu za popust. Dogovorene stope između osiguravatelja i pružatelja zdravstvenih usluga značajno su niže od cjenovne cijene koju pružatelji usluga naplaćuju neosiguranim pacijentima.
Ako pacijentica posjeti liječnika ili bolnicu s kojom je sklopljen dogovor sa njenim zdravstvenim planom, ona posjećuje davatelja koji je "umrežen". Ako pacijent posjeti davatelja usluge koji je ne prepoznatljiv po njenom zdravstvenom planu, "izvan mreže". U većini slučajeva, posjet mrežnom davatelju usluga bit će lakši i jeftiniji od posjeta onome tko je izvan mreže. Danas, jedna od najvećih razlika između HMOS-a i PPO-a leži u koliko pacijenti su odvraćeni od posjeta pružatelja izvan mreže.
S izuzetkom hitne pomoći, koja je obično obuhvaćena nakon reforme Zakona o povoljnoj skrbi, HMO-ovi samo pokrivaju posjete dobavljačima, objektima i ljekarnama. To znači da će pretplatnik HMO-a koji posjeti davatelja izvan mreže morati platiti sve usluge pružanja skrbi iz svog džepa, kao da su u potpunosti nesigurni. Obično HMO upravljaju skrbi tako što pacijente dodjeljuju određenom liječniku primarne njege koji ih prema potrebi dalje upućuje drugim stručnjacima unutar HMO-a. Da biste saznali više o načinu rada HMO-a, pročitajte o različitim vrstama HMO modela.
PPO-ovi su manje restriktivni od HMO-a i obuhvatit će posjete kako davatelja mreže, tako i izvan mreže. Međutim, oni radije da pretplatnici mogu dobiti svoje usluge unutar mreže. Njega koja se pruža od pružatelja izvan mreže vjerojatno će biti pokrivena manje nego skrb koja se pruža od pružatelja zdravstvenih usluga unutar mreže; novčani troškovi i troškovi suosiguranja vjerojatno će biti veći.
savitljivost
PPO-i gotovo uvijek nude fleksibilnije planove osiguranja, ali mnogo toga ovisi o individualnom planu. U prošlosti su HMO-ovi, posebno oni prema modelu osoblja, bili vrlo restriktivni i prepoznali su malo pružatelja usluga. Današnji uobičajeni HMO model koji se temelji na mreži puno je fleksibilniji.
Prilikom vaganja prednosti i nedostataka HMO-a naspram PPO-a, popisi pružatelja usluga koje je objavio osiguratelj mogu pomoći potencijalnim pretplatnicima da donose odluku.
Ograničenja koja su nametnuta raznim vrstama planova zdravstvenog osiguranja. Usluge pokrivene
I HMO i PPO obuhvaćaju osnovnu preventivnu njegu (npr. Preglede, preglede), hitne slučajeve, rodilište, operativne zahvate i liječenje od specijalista. Općenito, bit će obuhvaćena većina tjelesnih zdravstvenih bolesti. Međutim, mnogi planovi osiguranja ne pokrivaju kozmetičke operacije, kiropraktičke usluge, dugotrajne terapije i njegu, tretmane neplodnosti (npr. IVF), operacije mršavljenja (npr. Gastrični bypass) ili akupunkturu. [1]
HMO i PPO-ovi mogu ili ne moraju obuhvaćati pobačaj. Nadalje, mnoge države zabranjuju osiguravajućim društvima da pokrivaju postupak.
propisi
Iako većina HMO-a i PPO pokriva lijekove na recept, pokrivaju ih različitim stupnjem pokrivenosti i na različite načine. PPO omogućavaju pretplatnicima da ispunjavaju svoje recepte u bilo kojoj ljekarni koju žele. HMO-i, međutim, s ljekarnama sklapaju ugovor na isti način kao i ugovori sa zdravstvenim radnicima i ustanovama. Pretplatnici HMO-a moraju pronaći lokalnu ljekarnu koja je povezana s njihovim HMO planom kako bi izbjegli plaćanje pune cijene svojih recepata. Za pretplatnike HMO-a koji žive u ruralnim područjima koja možda nemaju pristup ljekarni koja je odobrena od HMO-a, HMO će ih obično nadoknaditi..
Zubna i vizualna njega
Malo HMO ili PPO planova pokriva zubnu ili vizualnu njegu, iako će neki djelomično pokriti skrb za djecu. Neka osiguravajuća društva mogu ponuditi dodatno osiguranje za zubne preglede i posjete okulistu, ali ovo pokriće bit će dodatna mjesečna premija.
HMO vs. PPO Wait Times
Koliko pacijent mora čekati da vidi liječnika značajno varira od regije i specijalnosti. [2] Vremena čekanja su lošija u gradovima. [3] Jednom kada pacijent uđe u liječničku ordinaciju, prosječno vrijeme čekanja obično je između 15 i 25 minuta. [4]
Za modele osiguranja koji se zasnivaju na mreži, postojanje određene vrste osiguranja ne bi trebalo utjecati na vrijeme čekanja. Međutim, HMO modeli koji se ne temelje na mreži mogu imati dulje vrijeme čekanja. U 2010. godini država Kalifornija odgovorila je na pritužbe pacijenata reguliranjem vremena čekanja HMO-a. Od tada, pacijenti na HMO planu u državi mogli su očekivati da će posjetiti liječnika odobrenog HMO-a u roku od 10 dana, a specijaliste u roku od 15. Do danas je Kalifornija jedina država s takvim propisom.
cijena
Danas HMO planovi mogu koštati više od jedne godine od PPO i POS planova. U prošlosti, glavna prodajna točka planova HMO-a bila je da su oni puno jeftiniji od PPO-ovih planova za kompanije koje su kupili za svoje zaposlenike i za pojedince da ih kupe za sebe. Danas to nije uvijek slučaj, a posljednjih godina HMO-i zapravo koštaju više nego PPO. [5] Ipak, mnogo toga ovisi o individualnom planu i modelu pod kojim se djeluje.
Pri određivanju troškova plana osiguranja, vrijedno je pažljivo provjeriti troškove plaćanja, postotak suosiguranja i odbitke. Mnogi HMO-i ne zahtijevaju suvozače i imaju male odbitke. PPO često koštaju više u zamjenu za njihovu fleksibilnost; njihovi troškovi plaćanja i suosiguranja značajno variraju, ali su rijetko toliko niski kao oni koji se nalaze u HMO planovima.
Troškovi HMO i PPO planova kupljenih preko državnih ili saveznih zdravstvenih razmjena koji su implementirani kao dio Zakona o povoljnoj skrbi ovisit će o vrsti plana: bronca, srebro, zlato ili platina. Planovi za broncu koštaju manje i pokrivaju manje, dok platonovi od platine koštaju mnogo više i pokrivaju mnogo više.
U konačnici, što je za pretplatnika bolje i povoljnije, ovisi o osobnim potrebama.
Pružatelji usluga
Mnoge tvrtke pružaju HMO i PPO planove. Neke su manje tvrtke koje se nalaze samo u pojedinim državama, dok druge, poput Blue Cross Blue Shiel-a, imaju planove dostupne u većini država širom zemlje..
Osobe bez zdravstvenog osiguranja od poslodavca mogu koristiti Healthcare.gov za pregled planova za vrijeme otvorenih upisnih razdoblja. Da biste vidjeli kako planovi HMO i PPO država rangiraju s obzirom na zadovoljstvo kupaca i kvalitetu obuhvata, pogledajte izvješće Nacionalnog odbora za osiguranje kvalitete u 2013.-2014..
Popularnost
Daleko je veća vjerojatnost da će potrošači kupiti PPO plan, ali biti zadovoljniji HMO planom. U NCQA-ovom izvješću zdravstvenog plana za 2013.-2014., 16 od 20 najboljih zdravstvenih planova koji se rade po HMO modelu.[6] Općenito, manji osiguratelji i neprofitne osiguravatelje (npr. Kaiser Permanente) ocjenjuju se povoljnijim od većih i za profitne osiguravatelje.[7]
Jedan od razloga što je zadovoljstvo HMO-om veće je vjerovatno da integrirani HMO - onaj gdje plan osiguranja i pružatelje zdravstvenih usluga nudi ista matična tvrtka - pruža neke zdravstvene usluge pod jednim krovom, bolnicu koju posjeduje. To omogućava HMO-ovima da bolje koordiniraju skrb između pacijenta liječnika primarne njege i različitih specijalista i dijagnostičkih laboratorija. Također pomaže da sve medicinske podatke pacijenta vodi isti subjekt, tako da HMO ima bolju, detaljniju povijest bolesti za pacijenta.
Vrste HMO i PPO
Postoje brojne vrste HMO i PPO planova. Utvrđivanje toga što je bolje stvarno ovisi o pacijentu i njegovim potrebama. Svi koji prelaze na novi plan trebaju osigurati čitanje sitnih otisaka koji se tiču pokrivanja.
Vrste HMO planova
Postoje četiri glavne vrste HMO-a, ali mnogi HMO planovi su kombinacija jednog ili više sljedećih modela:
- Mrežni model: Ovo je danas najčešća vrsta HMO-a i primarni tip HMO-a o kojem se raspravlja u ovoj usporedbi. To je poput drugih modela zdravstvenog osiguranja utemeljenih na mreži, uključujući i PPO, gdje se pacijenti snažno potiču da posjećuju pružatelje mrežnih usluga kako ne bi plaćali više iz svog džepa..
- Model osoblja: Mnogo restriktivniji model, HMO model osoblja ne samo da sklapa ugovore s određenim liječnicima, već ima specifične HMO liječnike koje osobno zapošljava kao svoje osoblje za vlastite ustanove. Ovi liječnici HMO-a samo pogledajte pretplatnike HMO-a. Ovaj je model bio popularan u prošlosti, ali je nestao u prednosti tijekom posljednjih godina.
- Model grupe: Za razliku od modela osoblja, liječnike i specijalce u ovom modelu ne angažira izravno HMO, već a skupina za liječnike i specijaliste ugovara se i plaća ukupno; liječnici i specijalisti unutar grupe odlučuju kako se novac primljen od HMO-a raspodjeljuje. Slično modelu osoblja, liječnici unutar ove skupine vide samo pretplatnike HMO-a.
- Model s otvorenim pločama: Ovaj je model vrlo sličan grupnom modelu, s tim što je glavna razlika što HMO ugovara s neovisnom udrugom prakse gdje liječnicima omogućuje skrb o pretplatnicima HMO-a. i ostali pacijenti koji se ne pretplaćuju na planove HMO-a. Za razliku od planova nekih drugih modela, ovaj će model omogućiti liječniku primarne njege da pacijenta uputi izvan stručnjaka izvan mreže zbog čega će HMO djelimično pokriti troškove.
Vrste PPO planova
Većina PPO planova djeluje slično jedni drugima, s tim da je glavna razlika među njima koliko su restriktivni u pogledu primarne njege.
- Gatekeeper PPO: Ovi PPO planovi zahtijevaju od pretplatnika liječnika primarne njege, baš kao što to radi i HMO. (Međutim, raspon liječnika koje će odabrati između PPO-a protivnika gotovo sigurno će biti širi od onih koje nalazimo pod HMO-om.) Ovaj liječnik primarne njege može svog pacijenta uputiti drugim liječnicima i specijalistima u mreži ili čak izvan to. Drugim riječima, pretplatnici moraju prije pružanja druge skrbi prvo proći kroz "vratara", primarnog liječnika.
- PPO bez vratara: Kao što naziv govori, za ovaj model PPO osiguranja nije potreban liječnik primarne njege. Fleksibilniji je od modela vratara i puno fleksibilniji od HMO-a.
Reference
- 4 vrste organizacija za održavanje zdravlja - Financijski web
- Što je PPO Gatekeeper? - Chron.com
- Wikipedia: Organizacija za upravljanje zdravstvom
- Wikipedia: Preferirana organizacija davatelja usluga
- Izvještaj kartice HMO-a i PPO-a u Kaliforniji
